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糖皮质激素治疗乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰(2)
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摘要：2.2 剂量及途径 目前临床研究使用GC剂量及用药途径尚未统一，常见有甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松等，用药途径包括静脉给药及口服给药，根据现有报道
2.2 剂量及途径 目前临床研究使用GC剂量及用药途径尚未统一，常见有甲泼尼龙、地塞米松、泼尼松等，用药途径包括静脉给药及口服给药，根据现有报道，以甲泼尼龙为例，其剂量多在1～2 g/(kg·d)[24]，但也有少量报道认为大剂量GC可使HBV-ACLF患者获益。YANG等[25]纳入24篇GC治疗HBV-ACLF相关文献行Meta分析提示GC可改善患者凝血酶原及总胆红素水平，显著降低肝衰竭病死率。QIU 等[26]在对118例HBV-ACLF患者的治疗和观察中也认为小剂量GC治疗HBV-ACLF具有良好的安全性，有进一步的临床研究前景。梁政等[27]在对221例HBV-ACLF患者使用小剂量GC 实验中认为HBV-ACLF 患者采用小剂量GC 进行治疗可明显提升患者的治疗效果，同时用药安全性良好。而郑锦辉等[28]对32 例HBV-ACLF 患者使用小剂量GC 治疗后认为HBV-ACLF 早期使用GC治疗对临床治疗无影响。目前多推荐小剂量GC治疗HBV-ACLF，研究认为，小剂量GC治疗HBV-ACLF较大剂量安全性高，且出现GC副作用风险较大剂量GC低[24]。但BOCKMANN 等[29]在临床上使用大剂量GC联合核苷类似物治疗获得了良好效果。因GC 在HBV-ACLF 患者的治疗中尚存在争议，为安全起见，目前多推荐早期小剂量使用，但大剂量使用GC 是否能使患者获益，需进一步探讨及研究。且上述研究多为对HBV-ACLF患者使用GC治疗后的短期生存率的研究，长期生存率有无差异目前尚不明确，仍需进一步实验研究。
2.3 联合应用 目前HBV-ACLF 治疗措施包括肝移植、抗病毒(核苷及核苷酸类似物)、人工肝、糖皮质激素、粒细胞集落刺激因子及细胞疗法，但粒细胞集落刺激因子及细胞疗法尚未成熟，需进一步实验验证。目前肝移植、抗病毒及人工肝等治疗方法在临床应用中日趋成熟，且疗效较好，而GC在HBV-ACLF中的应用尚存在争议。GC在HBV-ACLF前期及早期应用可减轻肝脏炎症，阻止肝细胞进一步坏死，但因GC本身无抗病毒作用，故在使用GC 基础上联合其他治疗措施能获得较好疗效，是治疗成功的关键。HE等[30]及BOCKMANN 等[29]发现GC 联合核苷(酸)类似物(NAs)治疗效果更明显；张竟臻[31]、王鹏等[32]发现激素联合胸腺肽α1、联合血浆置换术治疗HBV-ACLF均取得良好疗效，也支持了上述观点。
2.4 停药时机 目前GC 治疗HBV-ACLF 的停药时机暂无统一标准。刘云等[33]在使用GC递减疗法治疗HBV-ACLF 中取得了较好结果。郑锦辉等[28]认为，若病情好转，可在总胆红素降至100 μmol/L 以下停用，平均用药不超过4 周；若病情进展，即MELD 评分不降、ALT 在2 周时变化或终末期肝病并发症出现可判断病情进入晚期，此时使用GC副作用较大，应及时停药。该停药标准临床医师可根据临床具体情况分析，因目前尚无统一停药标准，仍需大量研究进一步确定具体停药时间。
2.5 不良反应 GC 常见不良反应主要为兴奋、失眠、消化性溃疡、出血、库欣综合征、腹水、感染(包括自发性腹膜炎、肺部感染、尿路感染等)，而HBV-ACLF患者使用GC 治疗更易出现上述情况，但上述情况出现的具体原因是GC不良反应还是肝衰竭患者病情加重而出现的固有表现，目前暂无定论。但随着目前医疗水平上升，抗生素、质子泵抑制剂、输血等治疗手段应用逐渐成熟，当治疗中出现GC 副作用时已能较好控制，不必急于停药，且上述副作用在停药后多可缓解或消失，故目前使用GC治疗已相对安全。但因GC为免疫抑制剂，理论上可导致病毒复制增加，进一步加重病情，且使用GC时机及剂量尚无法统一，为临床治疗增加了不确定性，故目前GC 在HBV-ACLF 患者中的使用仍存在争议。
3 小结
HBV-ACLF 在疾病前期及早期存在免疫损伤，此时使用GC 治疗可减轻肝脏炎症反应，减少肝细胞坏死，为后续联合抗病毒等其他治疗方案争取时间，降低HBV-ACLF 死亡率。但目前缺乏特异性指标判断HBV-ACLF 是否处于早期，同时GC 治疗尚无统一剂量、用药途径及停药标准，仍需大量研究以更好指导临床工作。
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文章来源：《中国慢性病预防与控制》 网址: http://www.zgmxbyfykz.cn/qikandaodu/2021/0512/918.html